為深化醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局23日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

新版付費分組方案有哪些看點？將帶來哪些影響？記者采訪了相關(guān)業(yè)內(nèi)人士。

看病就醫(yī)“打包付費” 進一步規(guī)范診療行為

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的具體方式，包括按項目付費、按床日付費等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導作用。DRG/DIP支付方式通過對疾病診療進行分組或折算分值，實行“打包付費”。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，通過改革，醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，平均住院日縮短，節(jié)省患者就醫(yī)費用和時間成本。

“我們醫(yī)院2023年南京市醫(yī)保患者平均住院日為5.75天，三年間下降17%，且全年呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢。”江蘇省人民醫(yī)院副院長宋寧宏說。

隨著改革推進，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展。為此，國家醫(yī)保局進行動態(tài)調(diào)整，推出DRG/DIP付費2.0版分組方案。

根據(jù)通知，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

分組更加科學精準 回應(yīng)臨床訴求

“調(diào)整后的2.0版DRG分組包括核心分組409組、細分組634組，重點調(diào)整了臨床意見集中的學科，2.0版DIP分組包括核心病種9520組，能夠覆蓋95%以上的出院病例。”黃心宇介紹。

北京市醫(yī)保局副局長白玉杰介紹，新版DRG分組對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。

“2.0版病種庫病種數(shù)量有所減少，結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好契合了醫(yī)療技術(shù)進步及臨床行為的復雜性。”首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍說。

通知明確，在堅持DRG核心分組、DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可按照國家指定的技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際調(diào)整確定本地DRG細分組、DIP病種庫。

為盡可能覆蓋臨床實際情況，DRG/DIP付費2.0分組方案還設(shè)立了特例單議機制，一些不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。

“可以說，特例單議是DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的兜底機制，幫助解除醫(yī)療機構(gòu)收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟說。

提升醫(yī)保基金結(jié)算清算水平 減輕醫(yī)療機構(gòu)資金壓力

王國棟介紹，在醫(yī)保基金結(jié)算方面，將做好DRG/DIP結(jié)算精細化管理，出臺DRG/DIP經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范結(jié)算清算流程，建立動態(tài)調(diào)整機制，并推進數(shù)智賦能，進行DRG/DIP智能審核。

根據(jù)通知，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1個月左右的預付金，幫助緩解醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。基金預付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜。

為避免醫(yī)生“一手拿聽診器，一手拿計算器”，通知明確，醫(yī)療機構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫(yī)務(wù)人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。

“DRG/DIP付費方案需要根據(jù)臨床實際變化、醫(yī)保政策調(diào)整、歷史數(shù)據(jù)變化、臨床醫(yī)生意見等動態(tài)調(diào)整。”黃心宇表示，我們將強化支付方式意見收集反饋，加強醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)間的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善DRG/DIP付費方案。（記者彭韻佳、徐鵬航）