本報訊 （通訊員 王關珍 李建軍）近年來，洛南縣持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，以醫(yī)保基金監(jiān)管為重點，創(chuàng)新推行“紅黃綠”三色監(jiān)管模式，構建差異化、動態(tài)化監(jiān)管體系，探索出一條數據驅動、精準高效、動態(tài)智能的監(jiān)管新路徑，全力守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
精準分級，科學定色。以《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協議》為基礎，運用大數據、人工智能等現代信息技術手段，構建智能模型，對海量醫(yī)保結算數據進行實時分析，將診療行為規(guī)范性、投訴舉報率、費用合理性、違約記錄等作為核心指標，構建精細化風險評估體系。經過嚴格、客觀的模型測算與審核，將全縣納入管理的367家定點醫(yī)藥機構劃為高中低三個風險等級，分別實施“紅黃綠”三色分級監(jiān)管，形成直觀的“風險熱力圖”，為差異化監(jiān)管奠定堅實基礎。同時，監(jiān)管等級根據實際情況實行動態(tài)調整，每半年進行更新，形成“監(jiān)測—評估—定級—處置—反饋—再評估”閉環(huán)。
分類施策，靶向發(fā)力。針對不同等級的監(jiān)管對象制定相應的個性化監(jiān)管措施，對于綠色機構，實施“非現場檢查+年度抽查”，并推薦評優(yōu)表彰，優(yōu)先享受醫(yī)保結算等試點性利好政策；黃色機構每半年至少開展一次專項檢查，發(fā)現問題約談主要負責人并限期整改，年終扣除20%—50%服務質量保證金；紅色機構實施“專項檢查+駐點督查”雙監(jiān)管，每季度高頻次檢查，若反復違規(guī)將納入“黑名單”，暫停醫(yī)保協議或全額扣除服務質量保證金，并暫停新增診療項目審批。通過系統(tǒng)化、智能化、差異化精準監(jiān)管，有力破解傳統(tǒng)的“平均用力”“大水漫灌”式監(jiān)管弊端，實現從“被動應對”向“主動防控”有效轉變。
強化預警，筑牢堤壩。綜合采用醫(yī)保大數據智能篩查、現場突擊核查、暢通群眾舉報渠道等多種手段，深挖細查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，現場檢查紅色、黃色機構80余家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金350萬元。構建“政府主導、機構自律、社會參與”的多元共治格局，加強醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、審計、財政等部門的協調聯動，建立“信用信息互通平臺”和案件協查機制，強化智審平臺監(jiān)測預警，實現信息共享、聯合執(zhí)法、結果互認，有效打擊跨領域、復雜型欺詐騙保行為。截至目前，向紀檢監(jiān)察機關移交有效案件線索12件，立案審查2人，形成強力震懾。